Ако причината за безплодието е у жената се говори за “женски фактор”. Той включва – непроходимост на маточните тръби, липса на овулация, поликистозни яйчници, ендометриоза, антисперматозоидни и антиовариални  антитела и др. Мъжкото безплодие се обозначава като “мъжки фактор”, който постепенно се превръща във важна причина за стерилитета в семейството. За преодоляване на мъжкото безплодие се използва директното инжектиране на сперматозоиди в яйцеклетката – манипулация известна като интрацитоплазмена сперматозоидна инжекция (ICSI). Съществува и трета група семейства, при които причината за безплодие не може да се установи със свременните методи на изследване или така нареченото идеопатично безплодие.

–        възрастта на партньорите, особено на жената. Процентът на забременяване започва да намалява след 35-тата година, като е особено нисък след 40-тата година на жената.

–          откога датира безплодието на двойката и какво лечение е предприемано досега.

–          правилния избор на метод за лечение за всеки конкретен случай.

– Микробиологично състояние, включително изследвания за микоплазми, хламидии и HPV;

– Хормонални изследвания при жената, които обхващат целия месечен цикъл;

– Определяне капацитета на яйчниците, т.нар. яйчников резерв;

– Разширен спермален анализ с оценка на оплодителната способност на мъжа (тест на Крюгер);

– Специфични имунологични тестове за наличие на антисперматозоидни, антиовариални  и фосфолипидни антитела;

– Генетични изследдвания;

– Други изследвания, съобразно състоянието на конкретната двойка

При нормалния овулаторен цикъл на жената се развива само един фоликул, съдържащ само една яйцеклетка, годна да бъде оплодена. Целта на ин витро програмите е така да бъдат стимулирани яйчниците, че да развият многобройни фоликули с яйцеклетки, които след аспирирането им и оплождане от сперматозоидите  в лабораторни условия да се развият в ембриони.

Съществуват следните възможности:

1. Използване на естествения цикъл на жената. Приложим е при жени със спонтана овулация. При този метод не се ползват стимулиращи овулацията средства, но се разчита само на една яйцеклетка. Това намалява процента на успеваемост, но позволява многократно /ежемесечно/ повтаряне на процедурата.

2. Стимулация с кломифен цитрат /Clomid, Serofen, Serpafar, Clostilbegit и прочие/. При тази стимулация се постига  растеж на 3-5 фоликула, но при аспирацията се разчита на 2-3 яйцеклетки. Процентът на успех е около 10% и може да се повтаря през 3-4 месеца.

3. Стимулация с гонадотропни хормони. Разчита се на развитието на  5 до 15 яйцеклетки. Успехът е над 20%. Развитието на повече ембриони дава възможност за замразяване на част от тях в криобанка и повтаряне на трансфера през следващите няколко месеца. Това не налага нова стимулация и пункция, избягват се съществуващите рискове за жената и е икономически по-изгодно. Съвременните рекомбинантни гонадотропни хормони повишават значително крайната цена на Ин-витро оплождането, но при тяхното използване процентът на забременяване нараства и намалява риска от усложнения при стимулацията.

По време на стимулационната фаза, отговорът на яйчниците се проследява обикновено с комбинация от серия ултразвукови прегледи и кръвни тестове. Ултразвуковите изследвания проследяват развитието на фоликулите /големина и брой/, а кръвните тестове изследват хормоналния отговор.

Няма подход за стимулация на  овулацията, който да работи перфектно при всички пациентки. Само вашия лекар може да определи оптималния вариант съобразно вашето състояние.

Пункцията и аспирацията на яйцеклетките се  извършва при определен размер на фоликулите и маточната лигавица (преди настъпването на овулацията). При аспирацията на яйцеклетките се използва трансвагинално ултразвуково устройство като във водача на ултразвуковата сонда се поставя дълга игла с малък диаметър. Иглата е свързана към всмукателна помпа и течността от всеки достъпен фоликул в яйчника се аспирира. Тази течност се изследва под микроском и от нея се изолират яйцеклетките. Аспирираните яйцеклетки се отглеждат в инкубатор за 4 до 20 часа, в зависимост от зрелостта им, преди да бъдат оплодени от сперматозоидите.

Обикновено пункцията и аспирацията се извършват под  упойка. Процедурата продължава 15-40 минути. След нея пациентката се наблюдава активно.

Яйцеклетките трябва да се изолират и след това да се пренесат в инкубатор. Там е създадена подходяща среда, която улеснява тяхното оплождане от сперматозоидите. Оплодената яйцеклетка, която се превръща в развиващ се ембрион, трябва са се отглежда в специална среда. Не всички аспирирани яйцеклетки се оплождат и развиват. Средният процент на яйцеклетките, осъществили оплождане, е около 65. От друга страна и не всички формирани ембриона се развиват успешно и част от тях спират своето развитие. Като типичен за ин витро цикъл може да се посочи следния пример – при девет аспирирани яйцеклетки, седем ще бъдат оплодени, а шест ще започнат делене и  ще се превърнат в ембриони.

През последните години, има обнадеждаващи резултати от метода IVM(ин витро матурация), който е подходящ за жени, при които не може да се постигне необходимата големина на фоликулите, както при класическото ин витро. Аспирираните чрез пункция незрели яйцеклетки, в продължение на няколко дни, се обработват с лабораторни методи за „оголване” и „доотглеждане” в специални среди, докато се постигне необходима зрялост необходимата зрялост за прилагане на метода ICSI.

ICSI /интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоид/ е техника за успешно лечение на мъжки стерилитет и имунологични форми на безплодие – при наличието на антиовариални антитела.

Най-външната обвивка на яйцеклетката е твърда. За да може да пробие тази бариера при нормални условия, главичката на сперматозоида първо осъществява физически контакт и се слива с нея като отделя специфични ензими. Ако сперматозоидът не може да извърши това или ако е твърде бавен, тази бариера остава непреодоляна. Чрез директното инжектиране на сперматозоид в яйцеклетката може да се постигне оплождане и бременност и със сперматозоиди, които са малко на брой или нямат целенасочена подвижност.

В случаите, когато не се установяват сперматозоиди в спермата, но има такива в тестесите и тяхните структури, се предлагат методи като TECEи PECE.

ТЕСЕ представлява вземани на сперматозоид(и) от тестиса по хирургичен път, а РЕСЕ е подкожна аспирация на сперматозоиди от тестисните структури.

Значението на криопрезервацията на ембриони при Ин-витро  оплождането е голямо. Тя позволява да се намали броя на ембрионите, които се връщат в матката. Останалите налични ембриони се замразяват за следващите цикли. От една страна двойката получава максимален шанс за успех при един лечебен цикъл, тъй като получените ембриони се връщат на няколко пъти. От друга страна се намалява честотата на многоплодните бременности, тъй като се връщат 1-2 ембриона, а не 3-4. Една четворна бременност е с малък шанс за износване до края и крие значителни рискове за майката.

Допълнителните ембриони могат да бъдат съхранени за употреба при следващ цикъл. Ако  вътрешната повърхност на матката/ендометриума/ не е подходящ за имплантация в един стимулационен цикъл, криопрезервацията позволява да се  избере подходящ цикъл, при който матката е добре подготвена да приеме ембриона.

Недостатък на метода е, че част от замразените ембриони не преживяват процедурата на размразяване.

За по-добри резултати може да се прилага замразяване чрез метода витрификация („шоково” замразяване и последващо размразяване на ембрионите).

След трансферния период, пациентката получава комбинация от медикаменти, които имат за цел да поддържат релаксация на матката (спазмолитици), хормонална поддръжка на яйчниците (прогестерон), подсигуряващи нидацията (закрепване на ембрионите към лигавицата на матката), въздействащи върху имунната система, ако има тенденция за отхвърляне на ембрионите и др.

Чрез ултразвукови прегледи може да се следи размера на яйчниците и наличието на свободна течност в коремната кухина и малкия таз, особено ако се подозира хиперстимулационен синдром като усложнение.

Повечето ин витро центрове препоръчват извършването на първия тест за бременност на 14-18 ден след ембриотрансфера. Ако резултатите са положителни, допълнително се проверява нивото на прогестерона. Чрез трансвагинално ултразвуково изследване може да се види околоплодния сак на 22-25-тия ден след ЕТ и сърдечната дейност на плода – около 35-тия ден. Следва обичайното наблюдение на бременността, освен в случайте на многоплодна бременност или ако пациентката има други утежняващи здравословни проблеми.

1. По време на стимулацията:

–       локални, на мястото на поставяне на хормоналните инжекции – подуване, зачервяване, сърбеж

–          от общ характер – главоболие, “горещи вълни”, колебания в настроението, леки болки в ставите, циститни оплаквания, набъбване на лигавици

–         хиперстимулационен синдром /ОНSS/ – в яйчниците започват едновременен растеж на повече от 15 фоликула, събиране на течност в коремната кухина и в гръдния кош, което затруднява дейността на сърцето и дишането, проблеми с кръвосъсирването ОНSS се изявява 7-10 дни след аспирацията на яйцеклетките и това затруднява неговото прогнозиране. Леките форми на ОНSS отзвучават сами. По-тежките изискват медицинска намеса – интравенозни вливания на разтвори за коригиране на електролитното равновесие и човешки серумен албумин, евакуация на течността от коремната кухина чрез пункция под упойка и други действия съобразно лабораторните показатели, оплакванията и общото състояние на пациента. Тъй като евентуална бременност би усложнила допълнително състоянието на пациентката се пристъпва към замразяване на ембрионите. Ембриотрансфер се извършва в друг цикъл след стабилизиране на жената.

Избягването на хиперстимулационния синдром е трудна задача, защото отговорът на пациентката към лечението не може да се прогнозира.Все пак приложението на по-скъпоструващите рекомбинантни гонадотропни хормони намалява значително риска от развитие на ОНSS.

2. По време на пункцията на яйчниците и аспирацията на яйцеклетките:

–          кръвоизлив по време на пункцията, причинен от иглата;

–          тазова инфекция, която добре се повлиява от антибиотично лечение, но може да се стигне и до хирургична намеса;

–          извънматочна бременност поради контракции /съкращения/ на матката, което довежда до “преместване”  на ембрион от маточната кухина в маточната тръба;

Друга техника за решаване на проблема с безплодие е така нареченото вътрематочно осеменяване /IUI/.

Тази техника е приложима при семейства, където съпругът е с нормални показатели на спермограмата, а жената има проходими маточни тръби.

При IUI, в периода на очакваната овулация на жената спермата на мъжа се обработва по специална технология, чрез която се изолират само добре подвижните с възможностоти за оплождане сперматозоиди. След това те се включват в специална хранителна среда, която удължяава оплодителната им способност от едно на три денонощия. С помощта на тънък пластмасов катетър получената смес се поставя в маточната кухина. Манипулацията е безопасна, безболезнена, може да се прилата многократно и има висок процент на забременяване.

Асистираните репродуктивни технологии (АРТ) са сложни, но авангардни медицински техники, които въпреки съществуващите рискове, могат да решат проблема на семействата с безплодие. За пациентите е важно добре да се информират за възможностите на лечение и да се доверят на избрания от тях лекар.